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3月底前自查自糾

4月起全國飛檢

近日（1月11日），國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作的通知》（以下簡稱《通知》），決定在全國范圍開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。

今年，定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾工作呈現(xiàn)新特點。自查自糾的主體，從定點醫(yī)療機構(gòu)一類主體，延伸至定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩類主體。

定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗等6個領(lǐng)域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個領(lǐng)域，形成9個領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單。

根據(jù)《通知》，各級醫(yī)保部門要對照問題清單，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對問題清單進一步細化、本地化。

2025年3月底前，各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，對2023-2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾。

《通知》明確，要指導定點醫(yī)藥機構(gòu)正確認識、扎實開展自查自糾，對清單指出的問題逐項核對，對診療行為、診療費用逐條分析，對自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題要一一對應到結(jié)算清單的具體明細，形成自查自糾情況報告，及時退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金。

各級醫(yī)保部門可以主動開展數(shù)據(jù)分析，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)提升自查自糾精準性。

2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。

對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)，一經(jīng)查實，將堅決從重處理；對經(jīng)反復動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關(guān)要求，加強與紀檢監(jiān)察機關(guān)信息貫通；

對相關(guān)人員，按照《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》，進行支付資格記分管理。

對自查自糾工作主動性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問題的省，國家醫(yī)保局將向省級人民政府辦公廳函告情況。

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2025年，深化醫(yī)?；饐栴}治理

2025年是“十四五”規(guī)劃的收官之年，也是將全面深化改革推向縱深的關(guān)鍵之年。

1月6日-8日召開的二十屆中央紀委四次全會提出，深化“校園餐”、農(nóng)村集體“三資”管理、鄉(xiāng)村振興資金使用監(jiān)管、醫(yī)保基金管理、養(yǎng)老服務等方面突出問題治理。

?2024年，國家醫(yī)保局首次在全國范圍組織開展定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作。對于該項工作的推進，國家醫(yī)保局給予了很大關(guān)注。

去年11月，國家醫(yī)保局發(fā)文稱，2024年飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構(gòu)對自查自糾敷衍應付，對已提供清單的問題不主動自查整改，履行自我管理的主體責任嚴重不到位。

同時表示，將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況開展抽查復查，對自查自糾嚴重不到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，違法違規(guī)問題屢查屢犯、拒不整改的的定點醫(yī)療機構(gòu)，將依法依規(guī)從嚴從重處理，并予以公開曝光。

彼時，共有七家醫(yī)院被點名。從披露內(nèi)容來看，檢查精細度頗高，諸多問題被揪出。

同月，國家醫(yī)保局黨組成員、副局長顏清輝帶隊赴上海市調(diào)研醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，實地走訪定點醫(yī)藥機構(gòu)并聽取意見建議，動員部署定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保飛檢自查自糾工作。

調(diào)研組指出，要從嚴從實做好定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保飛檢自查自糾工作，確保問題逐一核查清楚，及時挽回醫(yī)?；饟p失。

此次自查自糾情況將作為2025年國家飛行檢查對象選取的重要參考。近年來，醫(yī)療領(lǐng)域檢查更加精細化、精準化。

例如，目前藥品耗材追溯碼的推廣應用如火如荼，以此為依托，有助于精準打擊和糾治藥品耗材串換、倒賣等行為。

再如，智能監(jiān)管系統(tǒng)的應用，使許多違法違規(guī)風險點位可以得到更為及時、精準的監(jiān)管。

據(jù)國家醫(yī)保局披露，2024年基金監(jiān)管打開新局面，當年1-11月共追回醫(yī)保資金242.3億元。

醫(yī)保基金監(jiān)管方面，12月召開的全國醫(yī)療保障工作會議已經(jīng)明確，加強醫(yī)保基金監(jiān)管，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。

重點檢查基金赤字風險大和結(jié)算醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)費用不及時、落實醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。

構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應用，深入開展定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾。

健全完善面向全民的舉報獎勵、社會監(jiān)督機制。“天網(wǎng)”之下，行業(yè)弊病正在初步清掃。